Запрос на предоставление информации о персональных данных

ЗАПРОС на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Индивидуальному предпринимателю Савицкой Ольге Евгеньевне
ИНН 771885936520
E-mail: Olga5348@yandex.ru
Тел: +7 (903) 270-18-65
от ____________________________________ (ФИО субъекта персональных данных)
адрес: ________________________________, телефон: _____________,
адрес электронной почты: _______________

Я, ___________________________________________ (далее – «Пользователь»), (ФИО субъекта персональных данных)
______________________________________________ ______________________________________________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например, паспортные данные, номер телефона, электронная почта)

в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» прошу индивидуального предпринимателя Савицкую Ольгу Евгеньевну (далее – «Оператор») предоставить следующую информацию:
подтвердить факт обработки персональных данных Пользователя Оператором;
указать цель обработки персональных данных Пользователя Оператором;
предоставить сведения наименовании, месте и лицах, осуществляющих обработку персональных данных Пользователя;
сообщить перечень персональных данных Пользователя, обрабатываемых Оператором;
указать источник получения Оператором персональных данных Пользователя;
сообщить о сроках обработки, в том числе сроках хранения Оператором персональных данных Пользователя;
сообщить о возможных юридических последствиях обработки персональных данных Пользователя Оператором.

Прошу сообщить мне указанную информацию:
письмом на указанный в настоящем запросе адрес регистрации;
письмом по следующему адресу: ______________________________________________.

«____» ______________ _____ года
Пользователь: __________________________ /_______________/ (подпись) (Фамилия И.О.)